Philosophie, éthique et soin
Soignants, nous ne mesurons pas combien le soin représente une activité humaine singulière et essentielle ; un peu comme si notre trop grande proximité nous empêcherait de percevoir les véritables enjeux du soin. Pour Christian Gilioli ce constat est lié au fait qu’« il est toujours difficile de penser des pratiques qui se pratiquent sans se penser ». Pourtant, selon Marie Françoise Collière – grand nom de la profession infirmière le soin n’est rien d’autre que « Le premier art de la vie[1]. Pour bien le comprendre il suffit de penser à la fragilité du nourrisson qui représente le symbole de la vulnérabilité. Parce qu’elle est à la fois force et puissance, mais aussi fragilité et vulnérabilité, toute vie dès son commencement est source de joie et, dans le même temps, d’inquiétude, il s’agit donc d’en « prendre soin ». Une inquiétude qui pourrait se résumer ainsi : que va-t-il lui arriver, si je ne veuille pas sur lui ? Au risque de ne pas être, la vie se doit d’être protégée. Manière de « veiller sur la vie des hommes » et par conséquent forme essentielle de responsabilité pour l’autre, le soin se révèle dès lors comme une éthique, c’est-à-dire simplement une façon de se comporter vis-à-vis d’autrui.
C’est dans cet esprit que je souhaiterai mettre en exergue les définitions du soin de deux philosophes qui ont mené, chacun à leur manière, une réflexion originale sur le soin. La première est celle de Frédéric Worms qui nous dit, dans un article de la revue Esprit que « le soin se rapporte à toute pratique tendant à soulager un être vivant de ses besoins matériels ou de ses souffrances vitales, et cela, par égard pour cet être même. [2]» On doit la seconde à Claude Bruaire qui dans un livre intitulé « Une éthique pour la médecine » écrivait il y a plus de 30 ans (à une époque où l’éthique était moins à la mode) que le soin représente « l’expression active du respect que l’on porte à une personne irremplaçable, nécessaire.[3] »
Bien que différentes dans leur formulation respective, ces deux définitions ont un point en commun : elles caractérisent le soin moins par son mode d’action que par sa visée. Le soin trouve donc sa nature non pas dans le domaine qu’il investigue (le corps), mais dans le but qu’il se propose (la personne singulière). A bien y réfléchir, c’est cette distance entre l’acte et sa finalité qui caractérise peut-être le mieux la nature du soin.
Il est toutefois habituel d’opposer aujourd’hui deux modes de relation soignante. La première, traditionnelle, est fondée sur la confiance et renvoie au principe de bienfaisance. La seconde, plus récente, repose sur le contrat et relève du principe d’autonomie. Pierre Le Coz dans son dernier livre, Petit traité de la décision médicale – cherchant à relier chacun de ces principes à des sentiments – associe pour sa part la bienfaisance à la compassion et l’autonomie au respect. Deux citations pourraient résumer parfaitement ces positions à bien des égards antagonistes. Commençons par celle tenue dans les années 1950 par le Professeur Portes alors premier président de l’ordre des médecins qui affirmait : « Tout acte médical n’est, ne peut être, ne doit être qu’une confiance qui rejoint librement une conscience. ». La suivante nous vient d’un philosophe américain, Tristram H. Engelhard qui, s’inspirant de la Règle d’or chrétienne, déclarait : « Fais à autrui son bien, tel que tu t’es engagé, en accord avec lui-même, à le lui faire. [4] »
Nous proposons dans cette intervention de nous arrêter successivement sur ces deux approches, notre objectif sera ensuite de tenter de dépasser cette opposition qui s’avère dans les faits bien souvent stérile.
La confiance qui serait au fondement de la relation soignante relèverait donc du principe de bienfaisance. Il n’est pas anodin à cet égard de remarquer que depuis Hippocrate la relation de soin se veut une relation de confiance qui, selon le dictionnaire, est un état de l’âme qui se fie. D’origine latine, nous retrouvons ainsi dans confiance le suffixe cum se traduisant par « avec », « ensemble » et le verbe fido, signifiant « se fier », « croire », « avoir foi ». On pourrait évoquer une responsabilité face à la vulnérabilité qui légitimerait une protection du malade. L’intention reste éminemment louable puisqu’il s’agit de ressentir une forme de compassion pour celui qui souffre.
Rappelons que le terme de compassion vient du latin et signifie littéralement « souffrir avec »[5]. Ainsi, ce serait la souffrance que j’éprouve à voir souffrir autrui qui me pousserait à agir. Il faut remarquer que, selon cette approche, la vulnérabilité impose une asymétrie dans la relation. Le soignant sait, le malade ne sait pas. Autrement dit, un malade, parce qu’il serait affaibli, ne pourrait pas ne pas vouloir tout le bien qu’on lui destine. Dès lors le soignant peut avoir le devoir de se substituer au malade. Le même Professeur Portes que nous avons déjà cité a pu ainsi déclarer en 1950 à l’Académie de médecine: « Tout patient est et doit être pour lui (le médecin) comme un enfant à apprivoiser, non certes à tromper – un enfant à consoler, non pas à abuser – un enfant à sauver, ou simplement à guérir. »
Les temps ont cependant bien changé, en effet quel médecin « oserait » aujourd’hui tenir un tel discours. S’il le faisait, il se verrait immédiatement accuser de « paternalisme médical », si ce n’est d’abus de pouvoir. Cette conception de la relation médicale qui demande au soigné de faire preuve d’une confiance quasi aveugle au soignant n’est aujourd’hui en réalité tout simplement plus tenable. La profonde modification depuis trente ans du niveau d’éducation générale, comme des perceptions des figures d’autorité ont modifié considérablement la relation soigné/soignant dans le sens de l’autonomie.
Cette approche bienfaisante pose ainsi deux problèmes majeurs.
- Le premier réside dans l’aspect contingent des sentiments. Est-il dès lors possible et surtout souhaitable de fonder une éthique soignant sur une compassion qui demeure, selon Michel Geoffroy, une passion essentiellement passive, oxydable car « soumise à inéluctable entropie.[6] »
- Le second problème réside dans la nature profondément inégalitaire de cette forme relation. Le risque est d’aboutir à un rapport de domination du soignant qui pourrait déboucher sur une aliénation du malade. En ce sens, la compassion ne doit pas avoir pour conséquence de remplacer ou compenser la perte de liberté du sujet.
Si, comme nous venons de le voir, le principe de bienfaisance se fonde sur la confiance, celui d’autonomie repose sur une relation bien différente que l’on pourrait qualifier de contractuelle. Reposant sur le respect de la personne, le principe d’autonomie affirme la capacité de l’individu à décider pour lui-même et donc de pouvoir contracter avec un autrui également libre et autonome. Rappelons que « auto », signifie « soi-même » et que « nomie » vient du Grec nomos qui peut se traduire par « loi ». En ce sens, l’autonomie c’est littéralement la loi que je me donne. Si l’on reprend la maxime de Tristram Engelhart, on comprend bien qu’il ne s’agit pas comme dans la bienfaisance de faire le bien du malade mais son bien qui peut tout à fait ne pas être celui du soignant. Qui plus est, il existe une forme d’engagement volontaire entre le soigné et le soignant qui s’apparente à un contrat qui lie deux libres volontés. Informé, le malade tendrait donc à devenir l’égal du soignant, la relation cherche bien à être égalitaire.Il n’est alors pas étonnant que Pierre Le Coz associe au principe d’autonomie le respect. En effet, le mot « respect » vient du latin respectus signifiant se tourner pour regarder derrière soi. On peut alors voir dans le respect un mouvement volontaire de l’homme qui suspend son activité pour consentir à porter son regard sur un autre. En ce sens, ce comportement consiste à reconnaître la part d’humanité qui existe dans chaque personne.
Pourtant, il peut exister aussi des dérives en la matière. Dans un très beau livre intitulé Le métier d’homme, Alexandre Jollien explique ainsi comment une attitude soignante, certes professionnellement respectueuse peut apparaître comme une forme limite de maltraitance. L’auteur, handicapé moteur cérébral, a passé toute son enfance et son adolescence dans une institution spécialisée en Suisse. Les soins, reconnaît-il, y étaient de grandes qualités techniques et les relations empreintes d’un grand respect. Pourtant Alexandre Jollien se plaint dans son livre d’une forme de non-reconnaissance de sa personnalité par les soignants, et dénonce une relation trop distante qui ne le considérait pas comme un être unique et singulier. Il explique ainsi : « Alors qu’on a coutume de rappeler au professionnel qu’ils doivent afficher une distance dite thérapeutique et prétendue féconde, il est bon de célébrer les milles bienfaits de l’affection[7]. »Ainsi, poussée à l’extrême le respect de l’autonomie peut se traduire par une forme de désengagement, d’abandon, d’indifférence du soignant. L’autonomie ne devenant qu’un prétexte moral pour ne pas avoir à partager le poids de la responsabilité et du risque. L’information, condition de l’autonomie, peut être donnée non pas en vue d’associer le malade au soin mais seulement pour protéger le soignant de toute poursuite judiciaire. Comme le souligne Christian Gilioli, le risque pour le malade est de passer d’une « relation de confiance [et peut être parfois d’aliénation] à la dimension insécure et méfiante du contrat[8].» De son coté le malade peut ne voir dans le soignant qu’un simple prestataire de service qui doit lui garantir le risque zéro. Serait-il donc souhaitable que la relation de confiance laisse place à une relation contractuelle voire consumériste ?
A ce stade de notre réflexion, il nous faut donc tenter de dépasser ce clivage trop manichéen qui oppose le couple « bienfaisance / compassion » au couple « autonomie / respect ». Afin de dépasser ce conflit nous allons faire appel à Paul Ricœur qui – refusant la contingence des affects comme la froide rigueur du respect – nous propose d’explorer une troisième voie, celle de la sollicitude. Manière d’exprimer son humanité, la sollicitude permet en effet que s’établisse une réciprocité dans une relation pourtant asymétrique. Comme le souligne Ricœur « il s’agit de faire entendre la voix de la sollicitude, qui demande que la pluralité des personnes et leur altérité ne soient pas oblitérées par l’idée englobante d’humanité ». Elle est cette relation qui n’exclut ni l’Autre (avec un « A » majuscule) comme représentant de l’humanité, ni l’autre (avec un « a » minuscule) comme celui qui me fait face. En ce sens « avoir de la sollicitude » pour quelqu’un, c’est avoir du souci pour lui, c’est donc « prendre soin » de lui. Ce n’est donc pas un hasard si soin et sollicitude ont la même origine étymologique (le mot latin sollicitudo signifiant souci, trouble moral, inquiétude). C’est grâce à ce sentiment qu’il devient dès lors possible, selon la belle formule de Didier Sicard, « de faire percevoir pour celui qui souffre, qu’il est quelqu’un pour celui qui soigne.[9]»
Afin de rendre possible cette sollicitude agissante et fonder une forme d’autonomie bienfaisante garant d’une véritable alliance thérapeutique nous allons recourir – aussi étonnant que cela puisse paraître – à l’aide d’un économiste : Amartya Sen et à son concept de « capabilité ». De nationalité indienne, prix Nobel d’économie en 1998, Sen a beaucoup réfléchi aux questions de développement économique et social des pays pauvres. Dans les années 80, ce dernier va populariser le concept de capabilités dont l’intérêt est de remettre au premier plan la capacité d’action de chaque personne. Notons au préalable que si le mot de « capabilité » est très proche de celui de « capacité », il va toutefois plus loin car il ajoute une dimension de potentialité et d’opportunité. A titre d’exemple, être pauvre ce n’est pas seulement avoir de faibles revenus et se trouver en état de plus grande vulnérabilité face aux aléas de la vie, mais c’est plus fondamentalement être privé de libertés réelles, d’autonomie en situation, c’est-à-dire pour Sen de capabilités. La question devient alors moins celle de l’autonomie que de la capacité qu’a la personne à s’en servir. En conséquence, il nous faut considérer non pas ce que l’individu choisit finalement, mais bien l’ensemble des choix qui s’offre à lui. On peut donc très bien définir la pauvreté comme des manques des « capabilités », ou des pertes de « pouvoir-sur… ». Mais si l’on y réfléchit bien être malade ou être handicapé n’est-ce pas également manqué de capabilités ? Plus précisément, la pauvreté, le handicap ou la maladie peuvent considérés comme des formes de vulnérabilités qui correspondent à des pertes de capabilités relevant suivant le cas de la sphère sociale, culturelle, physiologique ou psychologique – si ce n’est souvent de plusieurs à la fois.
Dans cette conception le soin peut s’apparenter à une forme d’aide active qui vise à lutter contre cette vulnérabilité en redonnant des capabilités à une personne qui, à un moment donné de sa vie, provisoirement ou définitivement, en est plus ou moins privées. Il ne faut pas oublier en effet que le sujet (et pas seulement malade ou handicapé) n’accède le plus souvent qu’à une fraction de sa propre capacité d’agir. Les capabilités de l’homme, aussi variées qu’elles puissent être, ne sont en réalité jamais données d’emblée. Pour parvenir à accéder à de nouvelles capabilités, nous avons besoin de la médiation d’autres qui nous aident et nous soutiennent. Le soignant devient de ce point de vue un appui, un soutien afin que le malade ou le handicapé retrouve une « puissance d’agir », son « conatus» pour reprendre Spinoza. On pourrait ici parler d’un ré-armement de cette puissance par le soin.
La maladie est donc bien privation dans un premier temps mais aussi ensuite, grâce notamment à l’action du soignant, remaniement car cette puissance peut être certes altérée par la souffrance mais elle n’est, par nature, jamais anéantie. La leçon que nous a laissée Georges Canguilhem est à cet égard essentielle. En effet, il nous rappelle que le pathologique est aussi chargé de valeurs positives car cet état constitue aussi une allure nouvelle de la vie, un autre équilibre et non pas simplement une diminution ou un déficit. D’ailleurs, même si la guérison est obtenue, le sujet ne revient jamais à son état antérieur. La maladie laisse une trace dans son histoire, elle le modifiera durablement car « aucune guérison n’est retour à l’innocence biologique[10]. » La maladie pouvant devenir alors « une expérience d’innovation positive du vivant et non plus seulement un fait diminutif ou multiplicatif.[11] » De ce point de vue la tâche du soignant consiste à « re-possibiliser » l’existence du soigné, d’élargir le champ des possibles, de l’aider à donner un horizon nouveau à sa vie.
Reste, et ce n’est évidemment pas le plus simple, à définir de quelle manière le soignant peut mener à bien cette tentative de re-mobilisation des capabilités du soigné. Une des voies possibles serait alors paradoxalement d’être bienfaisant pour que le soigné puisse retrouver son autonome, pour qu’il puisse, avec l’aide et le soutien non seulement des soignant mais aussi de la collectivité dans son ensemble, acquérir l’usage de nouvelles capacités physiologiques, psychologiques ou sociales. Dans ces conditions, si le soin agit sur le corps ce n’est donc pas seulement pour que la vie se poursuive, mais aussi pour que la vie puisse exprimer ses capacités, sa créativité. On pourrait soutenir dès lors que loin de s’opposer la bienfaisance est la condition de l’autonomie. Plus exactement, il s’agit de rappeler que si l’autonomie du malade est bien l’objectif, le but, la bienfaisance en constitue le moyen.
Cette conception de la relation de soin a par ailleurs le mérite de réunir les soignants autour d’une visée commune. Le médecin, l’infirmière, l’aide soignante, la diététicienne, le kinésithérapeute, l’assistante sociale, le psychologue pour ne citer qu’eux, se retrouvent ainsi, chacun avec leurs compétences autour d’un objectif commun, élargir avec sollicitude pour ce malade le champ des possibles. Il n’en reste pas moins qu’in fine ce sera le malade qui fera le choix de sa vie, simplement ce choix grâce à l’action des soignants sera éclairé et pourra être le plus large possible.
Manière de se conduire vis-à-vis d’autrui, le soin, comme responsabilité pour autrui, est, comme nous l’avons vu, une forme d’éthique active, c’est-à-dire plus simplement de souci pour autrui. Loin de toute procédure, c’est donc bien l’incertitude et l’inquiétude qui règnent en ce domaine.
Poussant ce raisonnement à son terme, Jacques Derrida estimait d’ailleurs que pour être éthique l’action responsable doit endurer (et non seulement traverser ou dépasser) une expérience de l’indécidable. Selon le philosophe de la déconstruction : « si je sais ce que je dois faire, je ne prends pas de décision, j’applique un savoir, je déploie un programme. » Pour qu’il y ait réelle décision, il faut donc paradoxalement que je ne sache pas quoi faire. Plus précisément, Derrida nous explique : « C’est au moment du "je ne sais pas quelle est la bonne règle" que la question éthique se pose. C’est ce moment où je ne sais pas quoi faire, où je n’ai pas de normes disponibles, où je ne dois pas avoir de normes disponibles, mais où il me faut agir, assumer mes responsabilités, prendre parti.[12] » Pour autant, nous souhaiterions compléter cette affirmation de Derrida en ajoutant que si nous ne savons pas ce qu’il faut faire, il existerait pourtant en nous comme une intuition, une sorte de boussole éthique.
Cette intuition est fondamentale, elle est se situe avant toute morale établie. Selon Jürgen Habermas c’est elle qui « nous informe sur la question de savoir comment nous devons nous comporter au mieux afin de contrecarrer l’extrême vulnérabilité des personnes, en la protégeant et en l’épargnant.[13]».
[1] Marie-Françoise Collière, Soigner, le premier art de la vie, Paris, 1996, InterEditions, p. 11.
[2] Frédéric Worms, « Les deux conceptions du soin » Esprit, Janvier 2006, p. 143. C’est nous qui soulignons.
[3] Claude Bruaire, Une «éthique pour la médecine, Fayard, Paris, 1978, p. 109.
[4] Tristram Engelhardt., The foundation of bioethics. Oxford University Press. Ed New York, 1986, cité par Rameix S., in Fondements philosophiques de l’éthique médicale, op. cit., p.69.
[5] De ce point de vue, il faut noter que sym-pathie est l’équivalent de com-passion.
[6] Michel Geoffroy, La patience et l’inquiétude, Paris, Romillat, 2004, p. 195.
[7] Alexandre Jollien, Le métier d’homme, Paris, Le seuil, 2002, p.76 (souligné par l’auteur).
[8] Christian Gilioli, Ethique médicale et modernité, la question de la technique, Thèse de philosophie, Université de Marne-la-Vallée, 2001. p. 9.
[9] Cette belle formule est empruntée à Didier Sicard, in La lettre de l’espace éthique AP-HP, Hiver-été 2002.
[10] Georges Canguilhem, Le Normal et le Pathologique, op. cit., p. 155.
[11] Ibid, p. 122.
[12] Jacques Derrida, entretien avec J.-A. Nielsberg (page consulté le 24 décembre 2007) adresse URL : http://www.jacquesderrida.com.ar/frances/evenement.htm
[13] Jürgen Habermas., De l’éthique de la discussion, Paris, les Editions du Cerf, 1992, p. 19.
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