Philosophie, éthique et soin
Avant d’évoquer concrètement les questions que nous pose la technique dans l’activité hospitalière, je souhaiterai m’arrêter auparavant sur cette relation qui unit l’homme à la technique et cela depuis la nuit des temps. Pour caractériser cette relation, il est habituel de parler du caractère prométhéen de l’homme. Ainsi, avant même la naissance de la philosophie, les Grecs avec le mythe Prométhée avaient posé les bases d’un questionnement qui, plus que jamais, reste d’actualité. Rappelons que dans ce mythe, raconté par Platon dans Gorgias, Zeus demanda à Prométhée[1] de distribuer équitablement entre les animaux les différentes qualités naturelles. Ce dernier pourtant laissa son frère Epiméthée[2], sur sa demande insistante, se charger de la besogne. Dans cette distribution, Epiméthée cherchant à être le plus juste possible donna à chacun un caractère particulier. La puissance fut octroyée au lion, la carapace à la tortue, la rapidité à la frégate, le venin à la vipère, la capacité de changer de couleur au caméléon et ainsi de suite jusqu’à ce que toutes les qualités furent distribuées. C’est alors que se présenta en dernier un être fort étrange, un bipède sans plume : l’homme. Prométhée se rendit alors compte que son frère imprévoyant l’avait malencontreusement oublié. Il ne restait donc pour lui ni enveloppe protectrice, ni qualités nécessaires pour lutter contre les autres animaux et se protéger des aléas de la nature. Pour compenser cette étourderie, Prométhée déroba le feu à Héphaïstos et l’intelligence technique à Athéna, qu’il donna ensuite à ce singulier animal. En revanche, il ne put voler à Zeus l’art politique. Les dons de Prométhée, octroyés par le vol, permirent ainsi à l’homme non seulement de survivre mais aussi d’acquérir une puissance supérieure à tous les autres animaux. Prométhée qui apparaît comme le père de la technique a donc voulu corriger la vulnérabilité première de l’homme en fournissant à celui-ci les moyens de s’ériger contre une misère existentielle subie. Les dieux puniront pourtant Prométhée de ces deux vols en l’enchaînant à un rocher, le flanc ouvert, un oiseau de proie mangeant son foie.
Si l’on se souvient que pour les Grecs le propre d’un mythe n’est pas d’être vrai mais significatif, nous devons alors chercher à comprendre le sens profond de cette étrange histoire. Il apparaît alors que ce mythe peut se lire de plusieurs façons. D’abord il peut nous rappeler que l’homme est un être extrêmement vulnérable qui, de tous les animaux, est de loin le plus fragile. Seul l’artifice de la technique (symboliquement le feu) lui permet de faire face à l’hostilité de la nature. C’est ainsi que l’homme, pour survivre, doit se faire technicien. Pour preuve, depuis la domestication du feu, la fabrication d’outils techniques a été ininterrompue dans les sociétés humaines. L’efficience technique est bien une des caractéristiques principales de l’humanité. L’homme a pu ainsi, selon le vœu de Descartes, devenir « comme maître et possesseur de la nature ». Comme nous le montre Stanley Kubrick dans un raccourcit saisissant au début de son film 2001 l’odyssée de l’espace, l’homme en quittant le monde des animaux par l’usage de l’outil a pu devenir ce conquérant non seulement de la terre mais aussi de l’espace.
Pourtant, il y a une seconde leçon à retenir de ce mythe. En effet, si Prométhée a fait aux humains le don inestimable de la technique, il n’a en revanche pas pu leur donner la sagesse politique. Sans elle, l’usage de la technique peut entraîner l’homme dans ce que les Grecs considéraient comme la faute fondamentale : l’hubris – terme signifiant l’excès, la démesure mais aussi l’outrage. Il y a donc dans le geste de Prométhée de la transgression. D’ailleurs si le châtiment de Prométhée est si lourd c’est parce que l’on ne doit pas jouer impunément avec le mystère du monde. Du mythe on peut donc retenir qu’il n’y a pas d’humanité sans technique mais que la technique n’est pas sans danger. Pourtant, malgré tous les risques, il semble que la tentation prométhéenne de l’homme reste toujours la plus forte. Ce désir incontrôlable peut alors faire de lui un apprenti sorcier qui, pour échapper à sa condition, est prêt à s’affranchir de tous les interdits. On rejoint un autre mythe, plus moderne, celui de Frankenstein. Ici la création technique finit par échapper, pour son plus grand malheur, à son créateur.
Les questions soulevées par ces deux mythes peuvent alors se résumer ainsi : La technique n’a-t-elle pas un développement autonome échappant à la maîtrise ? Plus précisément, l’univers technique dans lequel nous baignons ne nous façonne t-il pas dans un rapport particulier au monde ? Comment alors concevoir le rapport entre l’humain et la technique, sans nier son fabuleux apport et sans être naïf sur ses conséquences ?
Ces questions essentielles se posent peut-être de manière encore plus aigues dans le champ de la médecine. Activité humaine qui occupe en effet une place particulière dans cette lutte qui vise à exonérer l’homme des caprices de la nature que sont la maladie, la souffrance, la vieillesse, … et surtout la mort.
La médecine moderne est en effet vouée à la technique. Sa force, ses succès, elle les doit à la technoscience dont elle est issue. Pour bien comprendre les enjeux du problème il faut rappeler qu’en médecine, comme dans bien d’autres domaines, la frontière qu’avait érigée l’antiquité entre la science et la technique a totalement disparue. La science, devenue essentiellement applicative, s’est accompagnée d’une utilisation de plus en plus importante de la technique. Evoquant cette évolution Jan Patočka expliquait : « La science n’est pas plus une saisie de la réalité, mais une technique de la maîtrise et de la prévision des faits.[3] »
Que serait d’ailleurs la médecine aujourd’hui sans la technique et la science ? Que serait l’homme, et surtout l’homme malade, si faible, si démuni, sans les secours de celle qui se présente comme sa plus valeureuse alliée ? Et ce monde technique, où est-il le plus évident pour le malade qu’à l’hôpital ? C’est ainsi que ce lieu d’abord de charité puis d’assistance et de soin est devenu aujourd’hui un « plateau technique » dans lequel les pratiques médicales, même les plus habituelles – qualifiées de routine – présentent un caractère de plus en plus technique. Pourquoi faudrait-il s’en plaindre ? Ne devrions-nous pas nous en féliciter et nous contenter de manifester une reconnaissance éperdue à cette médecine qui nous veut tant de bienfaits ? N’y aurait-il pas une forme d’ingratitude à critiquer les apports de la médecine technique ?
Les avancées de la médecine moderne, donc technique, sont bien réelles, et souvent positives, pourtant le malaise est palpable. A titre d’exemple, l’acharnement thérapeutique – qu’il faudrait maintenant appeler « obstination déraisonnable » – apparaît comme un effet particulièrement délétère des techniques de réanimation. Le malade se retrouve comme englouti par l’univers technique dont il finit (à son corps défendant, si l’on ose dire) par faire partie, par en être un élément aggloméré. On peut reprendre à titre emblématique les paroles d’une infirmière de réanimation qui expliquait lors d’un staff : « ce qui me reste difficile, c’est la mort sur scope, quand le pouls s’arrête puis repart sur le tracé de l’écran, en réanimation on s’en rend compte. Je trouve … les décès sur scope d’une lenteur ! » La réalité de la personne peut dès lors s’effacer derrière l’écran d’un scope, une imagerie sophistiquée ou des paramètres biologiques. Dans le même ordre d’idée, on peut rappeler qu’il est d’usage de dire d’un malade en réanimation qu’il a été techniqué (voire, et ce n’est pas beaucoup mieux, équipé). Ce jargon est instructif car en parlant ainsi on transforme ipso facto le malade en un objet de la technique.
Par ailleurs, rappelons que de grands problèmes de bioéthique comme l’acharnement thérapeutique, le clonage thérapeutique, la recherche sur les embryons, la brevetabilité sur les gènes humains, ou le recours au tri embryonnaire pré-implantatoire ne se seraient jamais posés sans le développement considérable de la techno-science. Faudrait-il penser, comme le dit Jean Pierre Seris (mais de manière provocatrice), que la technique soit capable de tout et coupable de tout.
Certes, il ne s’agit pas de procéder à cette assimilation simpliste qui voudrait que la médecine soit humaine tant qu’elle resterait sous-développée et serait forcément inhumaine du fait qu’elle deviendrait savante et efficace mais de comprendre pourquoi la technique peut parfois nous entrainer au-delà de notre volonté. C’est alors, nous allons le voir, moins le progrès technoscientifique qui est en cause mais plutôt la volonté humaine, qui somme la médecine d’apporter réponse à des aspirations du désir qui ne pouvait jusqu’à présent se manifester que sous la forme de mythes ou d’utopies. La question est alors moins celle de la technique que, pour parler comme Martin Heidegger, de l’essence de la technique
Dans le langage commun, la technique est souvent considérée comme une instance neutre. Elle est un moyen inventé et produit par les hommes afin de servir une finalité définie. Mise en œuvre d’un savoir, la technique est alors simplement un moyen au service d’une fin qui appartient à son seul maître et créateur : l’homme. Elle demeurerait donc sous le contrôle de celui qui l’utilise. Ainsi en médecine, les techniques d’imagerie médicale, de réanimation, d’anesthésie ne seraient que des instruments mis à la disposition des praticiens afin de soigner.
A première vue, cette conception semble relever du bon sens. Cependant, on peut se demander si la conception purement instrumentale de la technique n’est pas un peu courte pour une réalité qui a pris une telle place dans notre société. Il existe en effet une propension de la technique à s’autonomiser. En ce sens, ne faudrait-il pas soutenir que la technique n’est ni bonne ni mauvaise, mais ambivalente. Car, loin d’être un instrument passif dans la main de ses créateurs humains, elle possède sa propre logique car comme l’écrivait Claude Bruaire, « d’elles mêmes (les techniques) pressent à leur totale mise en œuvre, s’organisant systématiquement pour imposer un ensemble de contraintes.[4]» L’oublier serait faire preuve d’une grande naïveté. Donatien Mallet dans un article d’Ethique et santé intitulé « Autonomie de la technique et régulation par des pratiques d’euthanasie », montre que, même en situation de fin de vie, la technique peut nous entraîner dans l’excès (l’hubris). Ainsi :
Quand une complication survient chez un patient en phase avancée d’une maladie létale, nous nous trouvons parfois totalement dépassés par la succession incessante d’informations fournies par les examens complémentaires. D’une image suspecte en échographie, va découler la nécessité de faire un scanner puis une RMN pour mieux comprendre ce qui se passe. Nous sommes pris et nous nous laissons prendre dans cet impératif d’aller dévoiler la lésion qui serait responsable de l’aggravation. Telle image anormale mériterait un autre examen, telle anomalie biologique implique un autre prélèvement. Presque indépendamment de notre volonté, les examens se succèdent entre eux, le patient se transforme en banque de données qu’il nous faut investiguer et formater en un discours scientifiquement intelligible. Nous sommes pris dans le destin du dévoilement [5].
Comme l’a souligné Martin Heidegger dans une célèbre conférence de 1953 intitulée La question de la technique, il s’agit de ne pas confondre la technique et l’essence de la technique. L’enjeu serait alors d’opérer un dévoilement de cette essence de la technique. Soulignons que pour Heidegger l’essence de la technique moderne est d’une nature bien différente de celle de la technique traditionnelle. Pour reprendre l’exemple qu’il donne dans ce texte, entre le vieux moulin à vent et la centrale hydroélectrique sur le Rhin, la différence n’est pas seulement d’efficacité ou de quantité d’énergie produite, mais bien de nature. En effet, le moulin ne fait qu’utiliser l’énergie de l’air en mouvement sans pour autant l’accumuler, il en reste tributaire. A contrario, le Rhin est mis en demeure de livrer une énergie qui puisse comme telle être extraite et accumulée. Car « le dévoilement qui régit la technique moderne est une pro-vocation, par laquelle la nature est mise en demeure de livrer une énergie qui puisse comme telle être extraite et accumulée.[6] »Pour caractériser cette mise à disposition de la nature, Martin Heidegger utilise le terme de Gestell[7]. Ce mot intraduisible en français a été le plus souvent traduit par « arraisonnement », pourtant il serait plus proche de « machin » dans le sens « dispositif ».
La question est alors de savoir si la médecine comme techno-science peut relever du Gestell heideggérien ? La nature du passage de l’artisanat à la technique moderne (du moulin à vent à la centrale électrique pour rester chez Heidegger) serait équivalente à celle de la transformation de la médecine hippocratique traditionnelle à la médecine technique moderne. La technique aurait transformé la nature même de la médecine. Si tel était le cas, la technique comme arraisonnement ne toucherait plus seulement une nature extérieure, mais concernerait l’homme lui-même – devenant alors sujet et objet de la technique, il serait un Gestell pour lui-même en quelque sorte. L’humain pourrait devenir dès lors un matériel, un fond de ressources, un réservoir potentiel (on peut penser évidemment ici à la question de la transplantation).
Echographié, scannérisé, tomographié, l’homme peut être aujourd’hui transformé en photon et reconstitué en trois dimensions, devenant plus vrai que nature. La représentation devient ainsi vérité. Comme le déplore Didier Sicard, la médecine moderne a fini par devenir peu à peu une « médecine sans le corps[8] », une médecine fondée sur une abstraction construite par des images virtuelles et sur des bilans biologiques, c’est à dire un dispositif de haute technologie. Le médecin, qui n’a plus à s’occuper que de problèmes techniques (puisque le malade est réduit à cet état) serait entièrement livré, commis à la technique. « D’où vient la panne ? » telle est alors la véritable question. Il faut dire que l’usage de l’arsenal technique dont dispose aujourd’hui la médecine peut apparaître en effet si spectaculaire, offrir un tel sentiment de pouvoir que les médecins, mais avec eux d’autres soignants, sont enclins à adhérer inconditionnellement à cette logique. C’est ainsi que de nombreux paramédicaux recherchent essentiellement une reconnaissance de leur discipline au travers de la technique.
Pourtant, un doute s’installe, et certains commencent à s’inquiéter de ce développement inconsidéré d’une technique qui déshumaniserait la relation de soin. Agent d’exécution, simple interprète des résultats des analyses que lui fournit le laboratoire ou des images que lui soumet les services d’imagerie, le soignant n’aurait plus qu’à mettre en œuvre la thérapeutique prévue par les bonnes pratique ou l’EBM (Evidence based medecine). Sans réelle parole et sans jamais d’action sur le corps du malade, cette technologie du vivant peut dès lors devenir rapidement déshumanisante. Les soignants, comme les soignés, courent le risque à terme d’être (consciemment ou inconsciemment) instrumentalisés par la technique. Celle-ci finissant par produire sa propre loi jusqu’à ce que l’utilisateur se trouve comme dépassé par la technique.
Cette hégémonie de la technique a pour conséquence secondaire une forme de scission au sein de l’institution hospitalière entre les services de pointe, c’est à dire hautement techniques, et les autres services moins spécialisés, comme ceux de médecine générale, de psychiatrie ou de gérontologies. L’hôpital, héritier des institutions charitables et religieuses, en mettant en avant les prouesses techniques de ses équipes, cherche en effet à se présenter aujourd’hui comme une institution scientifique et technique qui doit apparaître comme high-tech. On peut d’ailleurs y voir à l’œuvre le clivage entre le sacré et le profane, le digne et l’indigne, le propre et le sale. Les hôpitaux jouent ainsi leur réputation sur le développement de thérapies innovantes, de techniques chirurgicales audacieuses, de l’utilisation d’appareils d’imagerie avant-gardistes ou de techniques de laboratoires dernier cri. Pourtant, mettre exclusivement l’accent sur l’innovation techno-scientifique, c’est vite oublier que l’institution hospitalière n’est pas qu’un plateau technique, que l’hôpital a – et aura de plus en plus – à prendre en charge la question du grand âge. Dans ces services les soignants se rendent alors vite compte que, sans recours à un médiateur technique, la relation à l’autre souffrant et singulièrement à son corps se vit difficilement[9]. Lorsque l’on ne peut plus s’abriter derrière la science ou la technique – ou comme dans le passé dans la foi religieuse – le face-à-face est lourd à porter, l’épreuve de la souffrance d’autrui est difficile à affronter.
Dans ces conditions, il s’agit de savoir comment pouvoir profiter de la technique sans y perde son âme ? La solution la plus simple serait de chercher simplement à encadrer les utilisations de la technique. Cette idée relevant du bon sens semble pourtant inefficace. L’expérience nous montre en effet que cette limitation imposée relève de l’utopie. Dans la réalité on assiste à chaque foi à l’effondrement rapide de l’encadrement des strictes indications.
La seule issue passe alors par une véritable prise de conscience de ses propres limites. Pour Ellul, la technique doit donc être pensée de façon globale, et non en restant au niveau de chaque technique en particulier. Il s’agirait d’opérer une « conscientisation » du caractère autonome et instrumentalisant de la technique en incitant les soignants non pas au renoncement, mais à la modestie. Bruno Cadoré résume la question par cette belle formule: « il ne s’agit pas pour l’homme d’être humain malgré la technique, mais avec elle.[10] » Il nous faut alors rappeler que la médecine – si elle ne veut pas trahir son essence – doit se définir, selon Dominique Folscheid non pas comme une science ou une technique, « mais comme une pratique soignante accompagnée de science et instrumentée par une technique.[11]
C’est ainsi que depuis quelques années, face aux excès d’une médecine essentiellement scientifique et technique, une réflexion autour de la notion de « prendre soin » ou de « care » s’est constituée. Il s’agirait de pouvoir, en équipe pluridisciplinaire, faire appel à une forme de créativité soignante seule capable de répondre à cette volonté illusoire qui cherche à tout contrôler. Même si cette réflexion reste encore minoritaire, elle semble progressée notamment grâce à l’existence des soins palliatifs. Pour Dominique Folscheid nous revenons aux sources même de la médecine puisque :
Lorsque la médecine est parvenue au terme de ses compétences et doit déclarer forfait, la médecine continue. Cette expérience permet de dégager le caractère constitutivement soignant de la médecine[12].
En ce sens, pour ne pas rester aveugle à elle-même et donc se comprendre, la technique médicale a besoin de lumières extérieures. En posant un regard externe sur la médecine moderne, la philosophie (mais pas seulement elle) pourrait assurément aider les soignants à mieux percevoir les questions éthiques que pose le développement des nouvelles technologies notamment à l’hôpital. J’espère simplement par cette intervention y avoir modestement contribué.
[1] Dont le nom signifie « qui réfléchit avant » donc qui est prévoyant.
[2] Dont le nom signifie « qui réfléchit après ».
[3] J. Patočka, Platon et l’Europe, op. cit., p. 244.
[4] C. Bruaire, Une éthique pour la médecine, op. cit. p. 101.
[5] D. Mallet et col., « Autonomie de la technique et régulation par des pratiques d’euthanasie », op. cit., p.19.
[6] M. Heidegger, « La question de la technique »in Essais et Conférences, Gallimard, 1958, p. 20.
[7] Heidegger explique dans le texte que le choix du terme de Gestell doit être aussi compris comme référence à Geschick (destin) et Gefahr (danger)
[8] En référence au titre du livre de Didier Sicard, La médecine sans le corps, Paris, Plon, 2002. Certains psychiatres évoquent pour leur part le risque d’une psychiatrie sans le langage.
[9] Ce fait expliquerait en partie les difficultés de recrutement de soignant dans les services de gérontologies.
[10] B. Cadoré., cité par Donatien Mallet, et col., « Autonomie de la technique et régulation par des pratiques d’euthanasie », op. cit., p.31 (note)
[11] D. Folscheid, « Notre médecine est-elle malade », Ethique–La vie en question, N° 19, 1996, p.12.
[12] Ibid, p.11.
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